HOME
学会について
事務局から
学術集会・セミナー
認定血液検査技師
骨髄検査技師
入会案内

日本検査血液学会入会申込書

(記入漏れのないようお願い致します)

  お名前:
  ふりがな:
  性別:
  生年月日: (半角・西暦で年・月・日 例:1950/01/01)    年齢: 満
  職業:
  最終学歴:  ( 年卒業)
  学位:
  資格:
    (例:認定臨床検査医、日本血液学会認定医、1、2級臨床病理技術士など)
   
  所属先について
  所属先名:
   

(雑誌等送付先がご自宅の場合でも、所属先名はご記入をお願いいたします。
ご所属がない場合は「なし」とご記入ください)

  部署:
  役職:
  所属先住所: (半角・7桁)
   
  所属先電話番号: (半角)
  所属先FAX番号: (半角)
  所属先e-mail:
   
  ご自宅について
  自宅住所: (半角・7桁)
   
  自宅電話番号: (半角)
  自宅FAX番号: (半角)
  自宅e-mail:
   
  その他必要事項
  雑誌等送付先の希望: 
  連絡先のe-mail: (必ずご記入ください)
  入会年度(半角・西暦): (必ずご記入ください)
  初年度年会費納入日(半角・西暦で年・月・日): (必ずご記入ください)